姓  名

性别

年龄

民族

贴

相

片

处

籍  贯

身份证号码

工作单位

职  业

通讯地址

联系电话

既往病史

（项目见说明）

                            本人签名： 

(以上空白处由申请人如实填写)

五官科

裸眼视力

右

矫正

视力

右   

矫正度数

右

医师意见:

签名:

左

左   

左

辨色力

眼病

听力

左耳  　　　米

　右耳 　　  米

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

外科

身高

    　厘米

体重

  　 千克

医师意见:

签名:

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其他

内科

血压

医师意见:

签名:

营养状况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官

肝

脾

其他

化验检查

(附化验单)

血常规

肝功五项

（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）

肾功三项

血糖

类风湿因子

尿常规

仅限申请幼儿教师资格

淋球菌

医师意见：

签名：            

梅毒螺旋体

妇科

检查

滴虫

念球菌

胸部透视

                                       医师签名:

体检结论

                                       主检医生签名:

                                            年    月    日

体检医院

意    见 

 体检医院   盖章

                                            年    月    日