广东省在职职工互助保障计划互助金申请表-湛江市爱周高级中学

广东省在职职工互助保障计划互助金申请表

文章来源：发布时间：2020年07月17日点击数：次字体：小大

广东省在职职工互助保障计划互助金申请表
单位名称		中国教育工会湛江市爱周高级中学委员会				计划名称	住院医疗互助保障
计划书编号		1502000021				保费(元)	95
经办人		颜京文	联系电话	2700811		手机号码	13659787723
被保障人信息	姓名	李某	性别	男	身份证号	440881198106088888
	治疗医院	湛江中心人民医院			治疗时间	2020年5月9日至2020年5月13日
	开户行名称	中国工商银行湛江城区支行				户名	李某
	银行账号	6222008888888888888				手机号码	13888888888
情况说明李某于2020年5月患病，2020年5月9日入院治疗，2020年5月13日出院。					单位证明李某是我单位职工，于2020年1月17日参加了在职职工住院医疗互助保障活动费用95元。该职工于2020年5月9日至2020年5月13日湛江中心人民医院住院治疗，情况属实。


					经办人签名：（单位盖章）
					申请人签名：
					申请日期：2020年月日
申领类型		对应编号		应提供材料（请按以下顺序排列装订）
职工医疗互助金	原发性癌症	1、2、3、4、8 （白血病骨髓瘤还需提供：6）		1.计划确认书、被保障人所在名单页复印件； 2.被保障人身份证复印件（须在复印件上重抄一遍身份证号码）； 3.被保障人（已身故可提供受益人或继承人）广东省开户的银行卡或存折复印件（须在复印件上重抄一遍银行账号、户名、开户行及分行或支行的具体名称；中、建、工、农、交）； 4.病案首页、入院记录、出院小结、病理报告、CT报告（须加盖信息科或病案室红色印章）； 5.手术记录； 6.骨髓报告、血液报告； 7.肌酐报告、透析记录（3次以上）； 8.同意省职工保障互助会前往其所治疗医院查阅病案的授权委托书； 9.由医疗机构出具的城镇职工基本医疗收费票据和住院费用结算单（原件和复印件）、出院记录（住院津贴应提供二级或以上医疗机构）； 10.由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明； 11.意外身故事故承诺书； 12.户籍管理机关出具的户口注销证明或医疗机构出具（事故处理机关出具）的死亡鉴定证明； 13.110或120报警记录、报案回执或由公安机关出具的事故调查报告； 14.受益人或继承人身份证复印件及与被保障人的关系证明； 15.授权委托书（可下载）和受托人身份证明（适用于委托给付或受益人身故）
	首次确诊为癌症且原发灶不明的转移癌
	慢性肾衰竭（尿毒症）	1、2、3、4、5、7、8
	颅内原发性肿瘤手术	1、2、3、4、5、8
	冠状动脉旁路手术
	心脏瓣膜置换手术
	重大器官移植手术
女职工安康互助金		1、2、3、4、8
住院医疗互助金	住院医疗	1、2、3、9
	意外伤残	1、2、3、9、10
	意外身故	1、2、3、9、11、12、13、14、15
住院津贴互助金		1、2、3、9

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